Se entiende como la rotura o pérdida de integridad de membranas ovulares antes del inicio del parto (sea a término, pretérmino o postérmino), con salida del LA (líquido amniótico) y la puesta en comunicación de la cavidad amniótica con el canal endocervical y la vagina.

Para la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) esta rotura de integridad se produce en el 8% de las gestaciones. Y su importancia radica en que se asocia con un 30 a un 40% de los casos de partos pretérmino, con la morbi-mortalidad que conlleva. En estos casos la preocupación se centra principalmente en la posible prematuridad, unido al incremento de riesgo de infección materna y perinatal (para algunos estudios esta se produce como consecuencia de una infección intramniótica subclínica previa, que a su vez supone la causa más frecuente conocida de rotura de bolsa).

Una vez rotas las membranas ovulares, la cavidad amniótica puede ponerse en contacto con los gérmenes de la vagina e infectarse, de ahí la importancia de controlar el periodo de latencia. Existirá mayor morbilidad materno-fetal cuanto más falte para llegar a término.

La RPM (rotura prematura de membranas) se produce cuando la presión intrauterina es capaz de vencer la resistencia de las membranas, y esto ocurre cuando estas se debilitan por causas congénitas o adquiridas, como puede ser el déficit de vitamina C o el abuso del tabaco, siendo su etiología multifactorial.

Como consecuencia de esta situación se pueden producir una serie de complicaciones:
maternas
corioamnionitis clínica
infección posparto
desprendimiento de placenta
neonatales
dificultad respiratoria
sepsis neonatal
hemorragia intraventricular
enterocolitis necrotizante
compromiso neurológico
y mayor riesgo de compresión de cordón.

El diagnóstico clínico se hace por visualización de pérdida de LA durante la exploración (hidrorrea), y en caso de duda se pueden emplear otros métodos: modificación del ph vaginal obtenido mediante tiras reactivas y especialmente (usado en nuestro medio) el test llamado actim prom® (basado en la detección de la proteína de unión al factor de crecimiento similar a la insulina – 1). No cabe duda que todo ello precisa de una adecuada historia obstétrica y como no, de la comprobación de la edad gestacional. Además de esto se realizará una analítica de sangre al ingreso, unos cultivos vaginales /anales de estreptococo y/o gram vaginal, un registro cardiotocográfico fetal (un monitor) y una ecografía.

En un 80-90% de los casos se evidencia, al colocar el espéculo y realizar la maniobra de Valsalva, la salida de LA. A la vez se valorarán las condiciones obstétricas, eso sí limitando el número de tactos vaginales pues estos disminuyen el tiempo de latencia y aumentan la morbilidad de origen infeccioso como causa de su repetición.

Una vez confirmada la rotura se realizará el ingreso y se iniciará el tratamiento, que se sostiene sobre tres pilares: por un lado el tratamiento antibiótico (principalmente ampicilina intravenosa a partir de las 12 horas de rotura, aunque esta se verá modificada en caso de alergia), en segundo lugar el uso de corticoides cuando se precise la maduración pulmonar (administramos betametasona 12 mgr cada 24 horas y durante dos días) y en tercer lugar el empleo de tocolíticos (fármacos que tratan de inhibir la dinámica uterina).

En las gestaciones a término si se finaliza la gestación tras 24 horas de la RPM no se incrementará la morbilidad materna, ni de cesáreas o partos instrumentales. Resulta interesante clasificar la RPM basándose en la edad gestacional, de tal forma que los que tienen más o igual a 35 semanas se consideran fetos maduros, de 26 a 34 semanas fetos inmaduros y los menores de 26 semanas fetos previables.

En el primer grupo (los mayores de 35 semanas) se ha demostrado que una actitud activa (la finalización de la gestación) reporta mejores resultados que una actitud conservadora. En los casos donde el cérvix este desfavorable (que para nosotros, junto a otros datos, tenga un índice de Bishop menor de 7) se inducirá el parto. Esta situación obstétrica (la RPM) no contraindica el uso de prostaglandinas para madurar el cérvix y por supuesto el empleo de oxitocina. Otra cosa será en el caso de gestaciones de 26 a 34 semanas donde la actitud conservadora pretende prolongar la duración de la gestación y de esta forma disminuir la morbimortalidad.

Ante la sospecha de rotura de bolsa debes acudir al hospital con el fin de confirmar o desmentir la RPM, valoraremos el bienestar fetal y las posibilidades ante esta situación.

En el caso de RPM en gestaciones pretérmino se tendrá una actuación más proactiva con la posibilidad de tratamiento de:

Corticoides, que reducen los efectos adversos de un 30 a un 60%, disminuyendo la muerte neonatal, así como el SDR (síndrome de distres respiratorio), la hemorragia intraventricular, la enterocolitis y la duración de soporte respiratorio. Generalmente se administra betametasona 12 mgr vía i.m., dos dosis separadas 24 horas (no se debe acortar este tratamiento), se coloca a fetos de 24 a 35 sg e incluso en periodo activo (salvo en parto inminente, de menos de 1 hora).

Las recomendaciones actuales subrayan el uso de profilaxis antibiótica en gestantes con rotura pretérmino, por su efecto a corto plazo en la disminución de morbilidad materno-fetal. En los casos de estreptococo positivo o desconocido se actuará en base al protocolo de prevención de la infección vertical producida por dicha bacteria.

Por otro lado, los tocolíticos permitirán que los antibióticos y los corticoides lleven a cabo su efecto beneficioso, al menos mientras dure su efecto (unas 48 horas como mínimo).

Se avala la intervención precoz en el caso de RPM en mujeres de más de 37 semanas de gestación, pues disminuirá la tasa de corioamnionitis, endometritis y sepsis neonatal. Aunque en el 70% de los casos (SEGO) de RPM a término el parto se desencadena de forma espontánea durante las primeras 24 horas, se puede mantener una actitud expectante durante estas horas (National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical Guideline. Inductión of labour. 2008).

Muchos son los protocolos que aún señalando el elevado porcentaje (del 60-95%) de casos de RPM a término donde el parto se desencadena a las 24-48 horas, debido a dicha variabilidad se recomienda ‘la finalización activa de la gestación a la mañana siguiente del ingreso’ (Protocolo Hospital Clinic).