¿Qué consideramos como parto pretérmino?.

La APP (amenaza de parto prematuro) es el proceso clínico sintomático que sin tratamiento (o cuando fracasa) puede conducir a parto pretérmino, y por tanto, donde la gestante tendría a su hijo precozmente. Considerándose la APP el último escalón en la prevención de la prematuridad.

La OMS considera el parto pretérmino a aquel que ocurre antes de las 37 sg (semanas de gestación), diferenciándolo del parto prematuro que guarda relación con el peso (menor de 2.500 gramos), pues no siempre coinciden peso y edad gestacional.

Considerada la definición de prematuridad, debemos establecer su relación con el peso para la edad gestacional ya que este no siempre tiene porque estar relacionado, por ejemplo, podemos encontrar fetos con bajo peso para la edad gestacional. Así pues, no siempre van de la mano cronología y peso, pero lo que si está contrastado por la MBE (Medicina Basada en la Evidencia) es que prematuridad y bajo peso al nacer se correlacionan con una mayor probabilidad de morbi-mortalidad perinatal (Parto Prematuro. L Cabero Roura. Ed. Panamericana. 2006).

Por tanto, la APP es la situación donde la gestante tiene signos y síntomas de parto.

En España su prevalencia se sitúa en un 10%, siendo en los países desarrollados del 6 al 10%. Para la SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) la tasa de prematuridad es del 9,5% del total de nacimientos (producido por causas desconocidas en un 50% y por causas materno-fetales en un 25%). La prevención se basará en tres pilares fundamentales:
a. Identificar a la población de riesgo.
b. Tratamiento de las causas desencadenantes del PP.
c. Tratar adecuadamente el PP.

Podemos clasificar la prematuridad según su evolución clínica en:
Espontánea o idiopática (que supone la mitad de los casos totales). Por RPM (rotura prematura de membranas), que supone la cuarta parte de los casos, mismo porcentaje que en el tercer grupo o por intervención médica, como puede ser la inducción. En determinados casos se precisa recurrir a esta decisión obstétrica, ya sea por causas maternas (enfermedades crónicas o las que aparecen durante la gestación) o fetales (por pérdida de bienestar fetal, por ejemplo).

Etiología.

Multifactorial y compleja, donde se combinan factores inmunológicos, bioquímicos, inflamatorios, mecánicos y hormonales. Aunque la causa más frecuente es la infección/inflamación intramniótica subclínica. La mayor parte de las APP no acaban en PP, la mitad de ellas finaliza en parto a término y un tercio se soluciona sin tratamiento alguno.

Y, ¿por qué es tan importante prevenir la prematuridad? Por la repercusión en la calidad de vida neonatal presente y futura (en lo que los profesionales sanitarios llamamos morbilidad). Verás, lo interesante, es que existe una bidireccionalidad entre causas y consecuencias, puesto que las enfermedades maternas, los embarazos múltiples (producidos por técnicas de reproducción principalmente), los llamados estilos de vida (especialmente consecuencia de la paupérrima situación social) y el inadecuado acceso al sistema sanitario (algo que en nuestro medio parece cuestionable) influyen considerablemente en los casos de prematuridad.

El PP tiene serias consecuencias sobre la salud neonatal, siendo la segunda causa de morbi-mortalidad neonatal tras las malformaciones congénitas. Muchas son las causas que aumentan el riesgo de PP: embarazo múltiple, infección intrauterina, hemorragia, infarto placentario, dilatación prematura del cuello uterino, insuficiencia cervicouterina, anomalías fetales y del fondo uterino. Otras situaciones son: las enfermedades maternas graves, trastornos autoinmunitarios e hipertensión gestacional.

La mejor manera de mejorar el pronóstico perinatal del PP es prevenirlo, identificando en primer lugar la población de riesgo y en segundo lugar tratando las causas que pueden desencadenar el parto prematuro. Y especialmente, llevar a cabo un adecuado diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Factores de riesgo de la prematuridad.

a. Biomédicos.
– Edad materna, con mayor prevalencia en gestantes de menos de 20 años y mayores de  34.
– Embarazo en madres adolescentes (aún más si suma la prematuridad), quizás por  carencia de apoyo socio-familiar y disminución del nivel de ingresos.
– Enfermedades maternas y fetales.
– Gestación múltiple.
– Algunos autores señalan la mayor prevalencia del sexo masculino y la prematuridad.
b. Factores medioambientales.
– Situación social desfavorecida (donde se pueden aunar factores estresantes y psicológicos adversos).
– Contaminación ambiental.
– Condiciones de trabajo (aquellos que requieren esfuerzo físico, turnicidad, estrés laboral, etcétera).
c. Estilos de vida.
– Consumo de sustancias tóxicas durante el embarazo (un ejemplo claro es el tabaco).
– Micronutrientes.
– Estrés.

Clínica.

Si consideramos la definición clásica de APP como la existencia de dinámica uterina unido a modificaciones cervicales y siguiendo estas premisas, el riesgo real de desencadenar un parto es bajo, entre un 20 a un 30%. Los síntomas son imprecisos: molestias abdominales tipo menstrual, dolor lumbar, contracciones uterinas o hemorragia escasa.

Por tanto es decisivo realizar un adecuado diagnóstico del trabajo prematuro de parto, considerándolo si la gestante presenta contracciones uterinas (4 en 20-30 minutos) y modificaciones cervicales (borramiento de cuello del 80% y dilatación de 2 centímetros).

No obstante si que disponemos de métodos objetivos que ayudan a valorar la posibilidad de parto prematuro, destacando la ecografía transvaginal y los métodos bioquímicos (fibronectina, por ejemplo).

Si la gestante ingresa con 5 centímetros de dilatación se suele obviar el tratamiento tocolítico. Si no hay modificaciones cervicales, quizás te midan la longitud del cérvix mediante ecografía transvaginal (un cérvix menor de 25 mm – percentil 10 – tiene un moderado valor predictivo positivo, para indicarnos que puede suceder el PP).

Una vez demostrado que tienes dinámica uterina y modificación cervical se podrá instaurar tratamiento tocolítico (con el fin de cohibir las contracciones) y administrar corticoides (con el fin de inducir madurez pulmonar fetal), todo ello con la clara intención de inhibir esta situación anómala.

El enfoque obstétrico del parto pretérmino dependerá de las expectativas que tiene el obstetra respecto a la supervivencia del neonato, así como de las opciones terapeúticas.

Por tanto, nuestro interés radica en su repercusión fetal y materna, de recursos sanitarios y de logística (reestructuración de los servicios sanitarios obstétricos y sociales).

Dado que el porcentaje de supervivencia de los fetos de más de 31 sg es superior al 90%. se tratará por todos los medios de mantener intraútero al feto, al menos hasta la 32 sg donde ya podrá alcanzar los 1.500 gr de peso.

Basándonos en los factores de riesgo e identificados estos en la gestante, se actuará sobre los mismos, recalcando que en el programa preventivo del PP tiene gran importancia el asesoramiento y capacitación de la gestante, por un lado para eliminar (en la medida de lo posible) los diversos factores concurrentes de esta patología y por otro para poder advertir los signos premonitorios del trabajo de parto:
– Dolores de tipo menstrual.
– Dinámica uterina 1 contracción cada 10 minutos.
– Dolor en zona lumbar.
– Sensación de peso en pelvis.
– Hemorragia vaginal.
– Pérdida de líquido por vagina.
– Modificaciones en cantidad y características del flujo vaginal.

Un aspecto que si nos parece interesante cuando nos enfrentamos a esta situación, es que se convierte en un concepto ‘dinámico y evoluciona con el tiempo y de acuerdo con el nivel de desarrollo económico y científico de la sociedad’(Parto Prematuro. L Cabero Roura. Ed. Panamericana. 2006).

Consecuencias sociosanitarias.

A pesar de los avances obstétricos en cuidados neonatales y del incremento de la supervivencia de los recién nacidos, estos no van de la mano de una mayor calidad de vida del neonato, por las posibles complicaciones que pueden aparecer de tipo respiratorio, auditivas y visuales, entre otras. Sin obviar la repercusión sanitaria, social y familiar, pues la aceptación por parte de los padres es complicada, partir de una imagen de un hijo sin ningún tipo de afectación y aceptar la posibilidad de que estas puedan surgir debe ser sumamente difícil.

Conclusiones.

1. La estrategia clínica para la prevención del parto pretérmino consiste en adoptar una conducta activa antes de que se desencadene la APP. Y se basa en la detección sistemática de los factores de riesgo mediante anamnesis y exploración clínica específica.
2. A pesar de los grandes avances en medicina perinatal y los procesos reproductivos, la prematuridad sigue siendo la principal causa de morbi-mortalidad perinatal en Europa. Con graves consecuencias psicológicas y médicas.
3. Existe una clara tendencia al incremento de la incidencia.
4. Se considera actualmente como un síndrome de etiología multifactorial, incidiendo principalmente dos factores: RPM y el PP iatrogénico (por interés materno y/o fetal).
5. Los métodos para la predicción no tiene buena especificidad y la profilaxis no suele ser eficaz y el diagnóstico es dificultoso.
6. La mejoría de la supervivencia neonatal se acompaña de una cifra nada despreciable de secuelas y de alto costo social-familiar.
7. Es importante el apoyo por parte del personal sanitario, así como la información y la participación en la toma de decisiones.
8. El PP continúa siendo un gran reto para la medicina perinatal, no solo por las severas complicaciones que provoca en el neonato sino también por ser la principal causa de muerte neonatal, además de sus repercusiones sociales y familiares.