En primer lugar, debemos tener en cuenta que consideramos como distocia de hombros (DH), esta es “un estado que requiere maniobras especiales para poder desprender los hombros después del fracaso de aplicar tracción hacia abajo”. Dada la variabilidad estadística de esta complicación obstétrica, pues depende de los métodos de registro y del tipo de pacientes (obesas, diabéticas, por ejemplo), ciertos autores (entre ello, Spong y col., citado por Santonja JJ y Tomás F, en su artículo ‘Distocia de hombros’) intentaron implementar una definición objetiva donde se incluyera: a. el tiempo, que iría desde la salida de la cabeza fetal y el resto del cuerpo (mayor o igual al minuto) y b. el empleo de maniobras obstétricas usadas para solventar la distocia.

De hecho, nos encontramos con varias definiciones de DH, desde la de Resnik ‘como un estado que requiere maniobras especiales para poder desprender los hombros’ tras fracasar la tracción de los mismos, hasta la de Benedetti, que ya hace referencia al impacto del hombro anterior sobre la sínfisis púbica. Cuando se observan diversas definiciones, por lo general, es que se carece de un criterio unánime que identifique una situación.

De todo lo anterior se deduce que la incidencia de este problema obstétrico es bastante difícil de evaluar, pues depende de como la definamos y también como la registremos, como dijimos. Los factores de riesgo son tan generales que carecen de especificidad y sensibilidad*, a pesar de ello os incluyo una tabla donde se mencionan los más interesantes. De estos, dos son los que más me gustaría resaltar y que han demostrado la vinculación con el incremento de esta alteración, por un lado, la macrosomía y por otro, la diabetes materna.

*Sensibilidad: la capacidad del test para detectar la enfermedad (o el suceso, en este caso la DH), y especificidad: como la capacidad para detectar a los sanos.

La macrosomía fetal para la ACOG (2000) (Asociación Americana de Ginecólogos y Obstetras) es considerada cuando este adquiere pesos más allá de 4000 a 4500 gr independientemente de la edad gestacional.

Se considera, la macrosomía, el factor de riesgo más importante, pero, a pesar de ello, su consideración en la prevención de la DH es baja, especialmente porque la estimación del peso fetal tiene cierto sesgo, del 8% en gestaciones a término y del 12% en fetos grandes.

A pesar de lo anterior, la relación macrosomía y DH es evidente, pues la frecuencia de esta última aumenta con el crecimiento del peso fetal (el 3% en los fetos de 4000 gr y del 25% en los de más de 4500 gr), no obstante, debemos tener claro que el 60% de estas se producen en recién nacidos de menos de 4000 gr.

Si bien la complicación médica más característica durante el embarazo es la diabetes, la DH se suele asociar en gran medida a dicha patología. Cuando hablamos de diabetes, diferenciamos inicialmente entre la pregestacional (o aquella que tenía la gestante antes de embarazarse) y la gestacional (como no podría ser de otra manera, propia de este estadio de fertilidad).

Recordemos que, en las primeras, puede existir una carencia absoluta de producción de insulina por parte del páncreas y dar origen a la diabetes tipo 1, en el supuesto de una secreción anómala nos referiríamos a la diabetes tipo 2, la primera de estas tratada con insulina y la segunda, normalmente con antidiabéticos orales, complementándose en ambos casos con ejercicio y una nutrición adecuada.

Cuando las cifras de glucemia (concentraciones de glucosa en sangre) están alteradas, el diagnóstico es invariablemente fácil de realizar. Con glucemias en ayuno superiores a 125 mg/dl o mayores de 200 mg/dl tomadas al azar y acompañado de los signos clásicos de poliuria, polidipsia y polifagia, está claro que nos encontramos con una mujer diagnosticada de diabetes manifiesta. En otros casos es algo más complicado y así se puede dar durante el embarazo, cuando encontramos intolerancia a los carbohidratos con gravedad variable. Seguro que os suena la prueba de exposición a la glucosa por vía oral y que dependiendo de los resultados obtenidos de una serie de tomas pautadas se determinará si eres o no intolerante o diabética, y el tratamiento variará según los casos.

Asociada a esta enfermedad, y a otras consideraciones, encontramos esta disfunción que puede darse en el tramo final de tu gestación. Los hijos de madre diabética suelen tener un peso superior a los 4.500 grs (macrosómicos), y una distribución desigual si la relacionamos con los hijos de madres no diabéticas.

A pesar de todo tener en cuenta que ‘se ha encontrado que la probabilidad de muerte fetal con diabetes gestacional apropiadamente tratada no difiere de la que se observa en la población general (Metzger y Coustan, 1998)’. Ante lo expuesto os podríais cuestionar:

¿Se debe programar una cesárea para prevenirla? Rouse y col. (1996), concluyeron que la cesárea programada en los supuestos de macrosomías detectadas ecográficamente carece de sentido sanitario y económico en la población no diabética. ¿Y la inducción? Pues, dentro de una revisión (Cochrane) sobre parto programado en mujeres diabéticas, se señala que la información era muy limitada para apoyar, o bien, el manejo expectante o la inducción del parto. “Aunque la inducción del parto podría disminuir el riesgo de distocia de hombros y fractura en el feto macrosoma, no se ha localizado ninguna guía de práctica clínica (GPC) ni sumario de evidencia (SE) que incluya la sospecha de macrosomía entre las indicaciones de la inducción del parto” (Preevid – Inducción del parto ante sospecha de feto macrosoma).

Si nos basamos en el protocolo del Hospital Clínic de Barcelona, se recomendaría la cesárea electiva en fetos de más de 5000 gr en gestantes no diabéticas y en el supuesto de las diabéticas, cuando pesen más de 4500 gr. Y en el caso concreto de las diabéticas insulinizadas y aquellas que lo eran antes de embarazarse, sería adecuada la inducción cuando este a término, teniendo en cuenta el control metabólico y el peso fetal.

Los recién nacidos de madres diabéticas tienen un incremento de la relación del tamaño hombro-cabeza y tórax-cabeza comparándolos con los hijos de las madres no diabéticas. Observándose que las madres diabéticas tienen un riesgo de padecerla de 2 a 6 veces mayor si lo comparamos con las no diabéticas.

Por tanto, a pesar de subrayarse diversidad de factores de riesgo, la DH se convierte en un hecho impredecible, pues en el 50 al 90% de los casos no se observa riesgo previo, siendo el factor de mayor consistencia la macrosomía, incrementándose (a partir de las cifras anteriormente referidas respecto al neonato) de manera considerable la probabilidad de sufrir esta alteración, alcanzando tasas que van del 20 al 30% cuando el neonato supera los 4500 gr.

No quiero dejar de lado las posibles complicaciones que se pueden dar, aunque son escasas, en el feto, desde la muerte, asfixia, lesiones del plexo braquial a la fractura de clavícula, y en el caso de la madre, principalmente hemorragias, por laceraciones del tracto genital o en casos severos por atonía.

Concluyendo, ¿qué podéis hacer? Control de la diabetes, si la tuvierais, y del peso, no dejando de lado el ejercicio. Eso sí, en el extraño caso de que se produzca este evento, confiad en el personal, es encontrareis ante una serie de maniobras que lo que pretenden es ampliar el estrecho inferior y facilitar la salida de los hombros de vuestro hijo.